一期手术修复膀胱外翻的远期疗效

2008-04-15 00:00:00 来源:

  膀胱外翻是胚胎时期泄殖腔膜向尾侧移位失败,阻碍间充质移行和下腹壁的正常发育,导致膀胱外翻、尿道上裂等一系列异常。目前病因尚不明确,Boyadjiev等研究发现9号或8号染色体上的基因改变可能是其病因。该疾病除对患者生活上造成极大的痛苦外,还可反复发生泌尿系上行感染、慢性肾功能不全,并可恶变而致死亡,只有通过手术治疗才能改善。手术治疗的目的是在形态上修复腹壁和膀胱壁的缺损,修复尿道上裂,重建尿道,使其尽可能获得正常的的外观和功能;在功能上矫正尿失禁,保护肾功能和恢复性功能。
  早期对于该畸形的外科处理都存在较高的死亡率和并发症,远期疗效差,直到Jeffs在1977年提出分期功能性膀胱外翻修复术,才使术后尿失禁和肾功能衰竭的发生率降低。这种分期修复术目前仍广泛应用于临床,包括婴儿期的膀胱闭合和后尿道成形,6-12月时行尿道上裂修补和等到患儿有自行排尿意识时行膀胱颈重建。要求在婴儿出生后早期行膀胱修复,是因为这时骨盆具有伸展性,可避免行截骨术。目前一般理论认为双侧髂骨截骨术能够使骨盆恢复正常形态,减少关闭膀胱和修复腹壁缺损时的张力,耻骨联合对合便于尿道悬吊协助排尿控制等。但临床上并非所有患者均能早期得到手术治疗,年龄较大的患者需行截骨术,术后需要做双下肢悬吊牵引,恢复时间较长。并且这一术式分期进行,耗时长,患者及家属心理上和经济上负担重。
  我们从20世纪90年代初开展一期膀胱外翻修复术,该术式未采用截骨术,我们当初主要考虑到术后恢复困难,患者痛苦大,且其效果不确定。近年来有学者认为在膀胱颈部和尿道前面对合耻骨联合并不重要,因为排尿控制与膀胱容量、顺应性、肌肉弹性等多因素有关;膀胱内翻缝合和膀胱颈部重建后,膀胱恢复充盈和排空后,可逆转胶原和平滑肌的比例,恢复正常的容受性,从而获得良好的控尿。术中将膀胱颈下移,使尿生殖膈筋膜在膀胱颈和后尿道上附着,推测术后局部适应形成控尿功能。在随访中我们发现男性患者术后存在阴茎较同龄人粗短的问题,考虑由于耻骨对合障碍导致患者的阴茎发育受限,即使将阴茎脚充分游离,仍不可避免,但勃起功能仍存在。
  总的来说,该术式可通过一次手术解决膀胱外翻和尿道上裂,封补腹壁缺损,并利用尿生殖膈协助控尿,获得较好的疗效,简化的手术过程使患者免受多次手术带来的创伤,手术适应年龄扩大,更适合我国医疗现状。此外,本手术期间尚需注意以下问题:①患者由于尿液由外翻膀胱直接溢出,下腹部、会阴、大腿部往往存在湿疹,术前需处理好湿疹的问题,以免影响术后皮肤的愈合;②术中避免过多的钳夹组织,以压迫和结扎止血为主,避免过多的电凝止血,以免影响组织的血液供应;③取皮瓣时需严格掌握剥离平面,注意保护皮瓣的血供,缝合时不留死腔;④尿道上裂修复时需注意不能有张力,以免术后形成尿道皮肤瘘;⑤术后严格抗炎治疗,保持各引流管引流通畅;⑥加强患者的营养,促进切口愈合。

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樱井英幸

樱井英幸

河北一洲肿瘤医院

擅长:质子治疗,放射治疗,质子束疗法治疗肝癌,X射线治疗,近距离放射治疗

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